|
|
BULLETIN D’ENGAGEMENT
(à imprimer) |
|
|
EPREUVE : 5 heures d’endurance d'AUTUN
Ligue de Bourgogne
DATE : 22 février 2004
Club organisateur : CROSSMEN CLUB AUTUNOIS
Bulletin à retourner accompagné d’une enveloppe timbrée à l’adresse d’un des pilotes à :
Fred Petiot 12 avenue du 2eme Dragons 71400 AUTUN tel : 03.85.52.06.52.
|
|
Pilote N°1 (à remplir en majuscules)
|
|
NOM :
Adresse :
Téléphone :
Club :
N° Licence FFM 04 :
Moto N° 1 cylindrée : |
Prénom :
Date de naissance :
N° CASM :
N° Permis :
Ligue :
Catégorie de licence :
Marque : |
|
Pilote N°2 (à remplir en majuscules)
|
|
NOM :
Adresse :
Téléphone :
Club :
N° Licence FFM 04 :
Moto N° 2 cylindrée : |
Prénom :
Date de naissance :
N° CASM :
N° Permis :
Ligue :
Catégorie de licence :
Marque : |
|
|
Demandent à s’engager dans l’épreuve ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement particulier et s’engagent à le respecter ainsi qu’à se conformer aux directives des organisateurs et officiels, versent à cet effet les droits d’engagements s’élevant à : 60 Euros
| Signature Pilote N°1 |
Signature Pilote N°2 |
|
|
